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의료보장	급여1종 급여2종 건강보험 기타
신체질병	무 유 기타	치료병원
보장구분	기초생활수급자 차상위 해당없음
*정신과치료력	무 유 기타	*장애유무	무 유
보호자	무 유 기타	보호자 연락처

상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다. *해당하는 항목 모두 체크하세요

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*의뢰내용	*의뢰내용 [성인의뢰] 성인의뢰	정신건강상태 평가의뢰(정신건강의학과 치료 필요성 여부에 대한 평가) 입원 및 약물치료 서비스 연결의뢰 가정방문상담 및 사례관리 의뢰 정신사회재활프로그램 의뢰 응급개입의뢰(입원병원안내, 병원후송 서비스 연계) 퇴원 후 사례관리 / 약물관리 기타
*의뢰내용	*의뢰내용 [아동청소년 의뢰] 아동청소년 의뢰	ADHD 등 행동문제 우울 등 정서문제 물질남용 문제 정신병적 문제 자살사고 및 시도 기타
*의뢰이용자 현재상태		정신질환 (조현병(정신분열병), 조울병 등) 진단 또는 의심 우울증 진단 또는 의심 자살, 자해에 대한 시도, 호소, 의심 등의 위험성이 있다. 알코올 복용으로 인한 일상생활, 가족관계 등에 문제 또는 과도한 복용이 있다. 환청과 망상 때문에 일상생활에 지장이 있다. 욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다. 이해하기 어려운 이상한 행동을 한다. 정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다. 심한 우울증상이 나타나고 있다. 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. 기초적인 일상생활 문제 또는 사회적으로 위축 되어져 있다. 일상생활, 가족관계 등에 문제가 있다. ADHD, 정서불안문제 등 아동정서발달문제가 있다.
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